Por María Crojethovic ( ID ICO/UNGS) y Juan Librandi (ID  ICO/UNGS)

Durante la pandemia las condiciones de vida de los sectores más vulnerados del país empeoraron. El acceso a la atención de la salud no fue la excepción, y con ello el acceso de las mujeres. 

La reorganización de los efectores de primer nivel de atención (centros de salud, “salitas”, postas, cesac, Centros de Atención Primaria, entre otros nombres) fue muy importante y disruptiva de sus formatos habituales. Esta atención, centrada en la oportunidad y la cercanía, se considera que puede resolver el 80% de los problemas de salud de la población e históricamente estuvo enfocada en problemáticas frecuentes y que requieren bajo nivel de aparatología, por ejemplo el control de condiciones crónicas, el seguimiento de embarazos de bajo riesgo, atención de salud sexual y reproductiva, vacunación, etc (Segredo Pérez, 2009; Giraldo Osorio A, Vélez Álvarez, 2013) . El contexto de pandemia obligó a muchos de estos efectores a centrarse en la atención del COVID-19 y a modificar la dinámica de concurrencia de su población habitual: ya no estarían abiertos para estas actividades, sino que se volverían centros de hisopado y atención. 

Si bien hubo esquemas implementados para sostener las otras actividades (entrega de medicamentos, consejería de salud sexual y reproductiva, seguimiento y control de embarazos, por ejemplo) o desarrollo de otras estrategias como seguimiento por whatsapp, gran parte del parte del trabajo se concentró en la atención de COVID 19 (Crojethovic, Jimenez y Ariovich, 2023). Esto se conjugó con una caída significativa en la búsqueda de atención para problemas no relativos al COVID por parte de la población. Para muchísimas mujeres esto implicó la suspensión de los controles de rutina, pérdida de acceso a recursos y, también, la ruptura de su vínculo con el centro de salud. 

Las dificultades más importantes se dieron sobre todo en los territorios segregados, donde la frecuencia de consultas entre las embarazadas y/o que presentan condiciones crónicas fue baja; en estos casos, el contexto de aislamiento agudizó la problemática y resultó más difícil llevar adelante acciones para acercar a esta población de mujeres a los establecimientos de salud (Mastrangelo, Hirsch y Demonte, 2022). 

Por el otro, la pandemia puso en evidencia que -y a pesar de los avances en la ampliación de los derechos vinculados a la salud de las mujeres y las disidencias (Ramírez y Paz, 2019; Pérez, 2019; Tajer, 2019)- tanto la desigualdad, la discriminación, la violencia institucional y los maltratos siguieron estando presentes en la atención de salud. No se logró romper con la cristalización de muchas características que vienen siendo expresión del modelo médico hegemónico en la atención de la salud y que se visibilizaron y/o se profundizaron en el contexto de la pandemia. Lo que redundó en servicios públicos expulsivos y/o modalidades de atención sin un abordaje respetuoso, inclusivo e integral, dificultando aún más el acceso a la atención (Rada Schultze, 2021; Millet, 2021).

Finalizada la emergencia sanitaria y sin ir en desmedro de todos los esfuerzos realizados por parte de los equipos de salud en el territorio, y en un contexto tan crítico como el actual, una de las preguntas que surgen a partir de nuestra investigación es: ¿Cómo se está reconfigurando la atención de la salud de las mujeres de los sectores vulnerados del conurbano en el primer nivel? 

Luego de la pandemia, el primer nivel de atención del subsistema público en el conurbano bonaerense, a excepción de algunos municipios, sigue evidenciando problemas que se reproducen desde hace años debido a las condiciones en que la población vive y trabaja en determinados barrios. Lo que repercute sobre el proceso de atención de las personas en general. No obstante, dado el contexto de vulnerabilidad de algunos de estos barrios, dicho proceso se refleja de forma más clara en las mujeres y su salud, sobre todo porque son aquellas más atravesadas por los dispositivos biomédicos y son quienes cargan la mayor parte de las actividades de cuidado de la salud, no solo de su propia salud sino también la de sus grupos familiares.

Los resultados preliminares del proyecto muestran desde la perspectiva de los equipos de salud, las distintas problemáticas (que se van acumulando como capas), a las que se siguen enfrentando los profesionales para atender a las mujeres y su salud.

  • Los turnos continúan sin adecuarse a los horarios en los que podrían asistir las mujeres. Según los profesionales de la salud, las mujeres no quieren y no pueden esperar largo tiempo para que les otorguen un turno. Muchas veces no tienen plata para ir solamente a sacarlo, en otros casos sucede que quienes llegan no consiguen el turno, o bien los turnos que manejan muchos de los centro son en horarios en que las mujeres  no pueden asistir porque trabajan o realizan tareas de cuidado (con adultxs mayores o niñeces).  Esta barrera para la atención no es nueva, sino que son situaciones que se ven a diario desde hace mucho años, pero la reducción de la oferta y el empeoramiento de las condiciones de vida de la población, hacen que la problemática siga siendo un aspecto clave en el vínculo entre las mujeres y los servicios de salud; ya que su reproducción genera cansancio y desazón en éstas, contribuyendo a su desvinculación muchas veces con el establecimiento.

“ Y el tema está también en la parte expulsiva de cada centro que van o no consiguen turno o no tienen para pagar el boleto para ir a buscar los turnos. ” (E50, MO).

  • No existen historias clínicas informatizadas por lo que las mujeres pierden el seguimiento de la atención de su salud si recurren a otro centro. Las historias clínicas se realizan en fichas o fotocopias que quedan en el establecimiento donde recibe la atención, pero la movilidad de estas mujeres suele ser frecuente por diversos motivos, muchas veces se mudan de barrio o municipio por cuestiones económicas o de violencia de género. De este modo, algunos equipos de salud deciden realizar un rastreo artesanal de las personas o bien se produce un (des)seguimiento, y pasa a ser responsabilidad exclusiva de la mujer el relato de su historia clínica. 

 yo pienso que lo que estamos haciendo ahora es esto, de que si la paciente viene a abrir la historia, tratamos de buscar con el promotor, y vemos si… porque está también de que las pacientes hacen, de que abren la historia en un centro, después se cambian, se mudan a otro lugar, entonces tratamos de coordinar con la obstétrica, de hablarnos, decir -mirá, esta paciente vivía acá, se fue a otro centro, se va a seguir atendiendo allá ¿entendés? Tratamos de coordinar eso. Las pacientes van para todos lados. (P50, MO)

  • Continúan los problemas con la licitaciones para comprar insumos y medicamentos, los tiempos burocráticos son largos debido al tipo de procedimiento administrativo que utilizan tanto la provincia como los municipios para comprar. Esto genera que no se adecuen a las demandas y los tiempos que tienen las personas que asisten, por lo que de forma seguida los centros no cuentan con los medicamentos o con los MAC (medicamentos anticonceptivos) para brindar a su población de referencia.

“En el tema las respuestas tanto provincial como municipal son escasas, la demanda (del centro de salud) es la tardanza respecto a los insumos, es demasiado… lo burocrático termina siendo demasiado burocrático, imposibilita. El acceso a un derecho de la persona es complicado, es complejo porque la situación del país es compleja, es mucha la demanda en cuanto a la medicación. (suspira) Todo lo que es prótesis y demás y tarda demasiado. Pero… los tiempos los establece el Ministerio, las licitaciones que hacen, es a nivel provincial…”. (E54, TS).

  • La desinversión en las condiciones edilicias de ciertos centros, se acumula año tras año corroyendo los establecimientos hasta dejarlos sin agua o sin baños, por ejemplo. Esto convierte a los espacios en poco amigables o confortables, pero por sobre todo se transforman en lugares poco fiables para resolver los problemas o las demandas de la  población e insuficientes para realizar tareas de cuidado de la salud.

“(…) en el barrio este es como que no se lo ve como se lo ve antes, se lo ve como algo que no está dando respuesta porque a veces hay enfermera, porque a veces no hay, porque piden esto y no hay. Hace un mes dos podría decirte que parece que vamos como pero falta un montón de recursos, no tenemos baño, no tenemo agua, o sea, las instalaciones se caen a pedazos y el recurso es chiquito es porque entonces no se puede salir a estimular a la población, si no tenés con qué responder. Entonces ahí está todo muy agitado. Yo creo que la gente no cuenta con nosotros” (E51, VG)

  • Otro punto complejo que se resalta desde los equipos de salud es la articulación con el segundo nivel, allí se realiza la internación de las  mujeres, los estudios de mayor complejidad o simplemente los estudios ginecológicos que se llevan a cabo solo en este nivel. Ellas ingresan al primer nivel de atención para que les den la orden médica para hacerse el PAP, las ecografías o las prácticas médicas, luego deben ir al hospital de forma individual para hacerse los estudios. El problema es que no existe un proceso de derivación interno y directo que las referencie y contrarreferencie, entonces en muchos casos no llegan a completar el proceso de atención,  porque no tienen ni tiempo, ni dinero para transitar el segundo nivel y se pierde la oportunidad de control mediante estudios. 

“no es que no haya, sino que están saturados en el hospital, están saturados y estos son centros como para descongestionar eso y les queda cerca, (…) hay mucha, mucha dificultad para que haga, para realizar los estudios, se les dan las órdenes, pero ellas no, no, no lo realizan porque hay mucha dificultad para sacar los turnos y para hacerlos… así que se trabaja (en el primer nivel) más empírico-clínico, si llega ya en peores estados y no tengo estudios, hermano, refiero a la clínica” (E49, MG).

  • Entonces la continuidad en la atención del primer nivel queda en un “como sí”, reciben la orden pero no siempre vuelven con los estudios realizados, ni cuentan con un “circuito amigable” que les brinde certezas para transitar entre estos dos niveles. Los pocos casos, o los más urgentes, en general, terminan siendo vehiculizados a partir de los contactos y esfuerzos personales de los/las trabajadores/as de ambos niveles.

“Porque acá nosotros somos atención primaria, no tenemos más que hacer que los controles de salud, después solicitamos estudios y ahí el problema es (el) segundo nivel. Con ginecología sí hay problemas, siempre hubo problemas, que los turnos son muy largos o no se consigue todo. (…) Lo mandás a segundo nivel y ahí se traba. (E5, CM). 

  • Se agrega como un tema importante en el discurso de los equipos de salud  la necesidad de contar con más espacios para trabajar la cuestión de la salud mental de las mujeres, sobre todo para aquellas jefas de hogar de familias monoparentales donde la carga laboral sumada a las tareas domésticas y de cuidado rebasa la estabilidad emocional, afectando el bienestar de éstas.

“Bueno, entonces todo eso que hace finalmente, que sea algo inaccesible y que muestre esto ¿no? que muestra la ausencia total de pensar en la salud de la mujer, que no solamente es la salud sexual y reproductiva, obviamente. Mucho también la salud mental de la mujer; la salud mental de la mujer en términos de pandemia y postpandemia, donde muchas veces se tuvo que hacer cargo, como siempre ¿no? suena mal, pero digo en esta familia que tal vez son monoparentales y salir a resolver un montón de cuestiones y donde la salud mental de la mujer no tiene lugar en ningún lado. No tiene lugar en ningún lado y que también es muy difícil de acceder, porque esto mismo ¿no? “Bueno  tenés que ir a buscar turno y qué sé yo y tenés que presentarte en admisión” y… (…) (P57, G) 

En este contexto arriba presentado, son los propios profesionales quienes relatan, que a pesar de sus esfuerzos y las iniciativas que llevan adelante, la falta de recursos y deficiencias administrativas no les permiten realizar muchas veces una atención integral de la salud de las mujeres, ni de los otros grupos poblacionales. 

Breves reflexiones

Estas tendencias que eran previas a la pandemia pero que continuaron inclusive luego de todos los aprendizajes que ha dejado, llevan a convertir a algunos centros de salud en espacios de desencuentro. Espacios perdidos porque las mujeres no pueden contar con ellos. Este círculo vicioso compuesto por la falta de respuesta, profesionales y recursos, generan distancia de la población y configuran una dinámica que ha producido que las mujeres, a veces ya ni siquiera se acerquen – ni que el centro tenga recursos para buscarlas-.

Esta situación de poca capacidad de atención, atención por la mañana, falta de especialidades médicas, deterioro edilicio y distancia con la demandas y necesidades de las usuarias aparece como la dinámica actual en muchos centros de salud. De alguna manera, esta situación lleva a reflexionar sobre en qué medida la atención de primer nivel se ha convertido en un problema estructural para los municipios. Por un lado, la baja inversión, la alta autonomía operativa que se les demanda, la escasez de profesionales y las desigualdades del territorio generan que funcione con muchas dificultades. Por otro lado, la estructura capilar, la posibilidad de descomprimir el segundo nivel, su capacidad de brindar atención de cercanía y el vínculo con los vecinos refuerzan la necesidad de contar con una red que trabaje sobre el primer nivel. En el medio, en estos territorios se ven cada vez más demandados por problemáticas de salud que van cobrando fuerza, como los consumos problemáticos o las violencias (familiar o de género). Estas requieren de un abordaje complejo pero, nuevamente, es en el primer nivel de atención donde se puede dar una respuesta integral y coordinada, debido a la proximidad que mantienen los equipos de salud con la población, son quienes conocen las necesidades diferenciadas de éstas. Mientras tanto, en algunos municipios, el deterioro y la degradación del sistema de salud en general, alientan apuestas institucionales por otras modalidades, como los trailers sanitarios o bien aparecen las iniciativas espontáneas que realizan los equipos para salir del paso, y la atención de primer nivel continua diluyéndose. Finalmente, quedan los cuerpos, los padeceres y las necesidades insatisfechas tanto de los equipos de salud, como de la población con la que trabajan.

Bibliografía citada:

Crojethovic, M., Jimenez, C., & Ariovich, A. (2023). El primer nivel de atención en tiempos de aislamiento social. Cuadernos Médico Sociales, 62(4), 7–17. https://doi.org/10.56116/cms.v62.n4.2022.739

Giraldo Osorio A, Vélez Álvarez C. (2013) La Atención Primaria de Salud: desafíos para su implementación en América Latina [Primary health care: challenges for implementation in Latin America]. Aten Primaria. 2013 Aug-Sep;45(7):384-92. doi: 10.1016/j.aprim.2012.12.016. Epub 2013 Mar 11. PMID: 23490062; PMCID: PMC6985524.

Mastrangelo, A., Hirsch, S., Demonte, F. (2022). COVID-19 en los barrios populares de dos ciudades argentinas. Cien Saude Colet [online]. [Citado el 07/03/2025]. 

Millet, Ann (2021). Accesibilidad y Cissexismo. En Cisexismo y Salud. Algunas ideas desde otro lado. Colección Justicia Epistémica. Editorial Puntos Suspensivos. Buenos Aires

Paz, A. y Ramírez, C. (2019). Riesgos en disputa. El poder de definir el futuro deseable. En Salud Feminista. Ed. Tinta Limón, Buenos Aires.

Pérez, M. (2019). Salud y Soberanía de los cuerpos: propuesta y tensiones desde la perspectiva queer. En Salud Feminista. Ed. Tinta Limón, Buenos Aires.

Rada Schultze, F. (2021). Condiciones de vida de la comunidad LGBTI en la Pandemia Covid – 19. En Revista Cuestión Urbana. Año 4 Nro. 8/9.

Segredo Pérez, A. M.,  (2009). Caracterización del Sistema de Dirección en la Atención Primaria de Salud. Revista Cubana de Salud Pública, 35(4), 78-109. 

Tajer, D, (2019). El aborto como problema de salud colectiva. En Salud Feminista. Ed. Tinta Limón, Buenos Aires